No KK

NIK

Nama

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin - Pilih - Laki-laki Perempuan

Agama

Status Perkawinan

Posisi dalam Keluarga

Pekerjaan

Pendidikan

No HP

Alamat

Blok Rumah

Perumahan - Pilih - Rifaza 5 Kedaton Teras Mutiara

RT

RW

Status Warga - Pilih - Tetap Kontrak Pindah Meninggal

Tanggal Masuk

Tanggal Keluar

Keterangan

Simpan Kembali